Tìm hiểu về các loại bệnh viêm gan cấp tính, mãn tính và cách phòng ngừa
Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới nóng ẩm - môi trường thuận lợi thúc đẩy bệnh viêm gan tiến triển. Hơn nữa, thói quen uống rượu bia quá nhiều khiến cho người Việt dễ mắc các bệnh về gan từ cấp tính đến mạn tính, thậm chí đối diện với ung thư gan. Do đó, “phòng bệnh hơn chữa bệnh” chính là cách đơn giản và hiệu quả ngăn bệnh ghé thăm.
Mục lục
Phân biệt viêm gan cấp và viêm gan mạn tính
Căn cứ vào thời gian kéo dài của bệnh, viêm gan được chia thành hai loại viêm gan cấp tính và viêm gan mãn tính.
Sự khác nhau giữa hai loại viêm gan này phụ thuộc vào thời gian mà virus viêm gan tồn tại trong cơ thể. Với viêm gan cấp tính, virus chỉ tồn tại trong cơ thể dưới 6 tháng còn viêm gan mạn tính, là tình trạng virus viêm gan B tồn tại trong cơ thể trên 6 tháng, và thường không có biểu hiện rõ rệt.
Các triệu chứng đầu tiên của viêm gan thường không đặc trưng và rất dễ nhầm lẫn với các bệnh khác nên thường ít được chú ý đến
Nếu như người mắc viêm gan cấp tính thường có khả năng tự phục hồi thì viêm gan mạn tính nguy cơ cao sẽ tiến triển nặng thành xơ gan, thậm chí ung thư gan.
Vì thế mà mỗi loại viêm gan lại “sở hữu” những đặc điểm riêng và mức độ gây hại cho cơ thể khác nhau.
Viêm gan cấp tính là gì?
Viêm gan cấp được đặc trưng bởi sự phá huỷ tế bào gan và sự hiện diện tế bào viêm trong mô gan kéo dài dưới 6 tháng. Phần lớn người bị viêm gan cấp tính thường tự phục hồi.
Nguyên nhân gây viêm gan cấp tính
Viêm gan cấp có thể đến từ các nguyên nhân như virus (thường là viêm gan A, B), ký sinh trùng, thuốc (ngộ độc paracetamol liều cao), rượu bia… nhưng được chia thành 2 nhóm nguyên nhân chính: viêm gan do virus và viêm gan không do virus.
-
Viêm gan do virus, ký sinh trùng
Viêm gan do virus, căn cứ vào loại virus, mức độ và thời gian kéo dài bệnh sẽ được phân thành những loại khác nhau và thường bỏ chữ “siêu vi”, bao gồm:
- Viêm gan A: Nguyên nhân là do sử dụng thực phẩm bị nhiễm virus. Thế nhưng nguy cơ gây viêm gan cấp rất thấp vì phần lớn người mắc bệnh viêm gan A đều tự phục hồi.
- Viêm gan B: Những nguyên nhân gây bệnh được “chỉ điểm” là do quan hệ tình dục với người mắc bệnh hoặc dùng chung kim tiêm. Virus này cũng được xác định là lây truyền từ mẹ sang con. Bệnh nguy hiểm ở chỗ chỉ 1% là có biểu hiện bệnh nhưng có khả năng lây nhiễm ngay cả khi người bệnh không còn triệu chứng.
- Viêm gan C: Bất cứ ai cũng có thể bị nhiễm bệnh nếu tiếp xúc với máu bị lây nhiễm (dùng chung kim tiêm, dụng cụ xăm hình…). Ngoài ra, bệnh còn lây qua đường tình dục và mẹ truyền cho con qua nhau thai khi sinh.
- Viêm gan D: Bệnh chỉ xảy ra khi ai đó đã nhiễm viêm gan B và khiến tình trạng bệnh thêm trầm trọng.
- Viêm gan E: Bệnh viêm gan E có tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nước vùng nhiệt đới yếu kém trong khâu vệ sinh môi trường, hay xảy ra mưa lũ. Virus viêm gan E có trong phân, rác, nước thải, do đó khi gặp mưa lũ ngập lụt các vi sinh vật gây bệnh dễ sinh sôi, trong đó có virus viêm gan E.
Viêm gan do nhiễm ký sinh trùng: Amip, ký sinh trùng sốt rét (P. Falciparum) hay giun, sán, sán lá gan, sán chó, các loại xoắn khuẩn… là những loại vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh cho gan.
Nếu như khuẩn amip gây ra bệnh amip gan thì ký sinh trùng sốt rét P. Falciparum sẽ khiến gan bị sưng to, gây suy giảm chức năng gan (bao gồm khả năng chống độc, dự trữ, sản xuất…).
Với các loại ký sinh trùng, chúng sẽ gây nên những bệnh gan nguy hiểm và khó chữa trị như viêm đường mật và phì đại túi mật (gây ra bởi sán lá gan và giun đũa), viêm gan cấp tính (Salmonella Typhi), tăng đáp ứng viêm và xơ hóa ở gan (xoắn khuẩn capillariasis, giun đũa chó, giun lươn).
-
Viêm gan không do virus, bao gồm viêm gan do độc chất và viêm gan tự miễn
Viêm gan do độc chất (viêm gan do rượu bia/ thuốc): Các triệu chứng thường thấy là chán ăn, buồn nôn, ói, đau bụng, sốt, vàng da, thỉnh thoảng có rối loạn tâm thần. Loại viêm này sẽ gây ra tình trạng viêm và hoại tử tế bào gan.
- Viêm gan do rượu bia là tình trạng tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ và có thể chuyển biến thành xơ gan
- Viêm gan do thuốc được hình thành do thói quen lạm dụng hay tự ý dùng thuốc (kể cả tự tử), gây quá liều. Những thói quen này chính là nguyên nhân chính góp phần làm cho tổn thương gan do thuốc xảy ra ngày càng nhiều.
Viêm gan tự miễn: Xảy ra khi hệ thống miễn dịch của cơ thể tự tấn công gan. Bệnh không có nguyên nhân rõ ràng nhưng một số nguyên nhân được liệt kê là có liên quan đến di truyền, chất độc và các loại thuốc. Bệnh kéo dài, không điều trị có thể dẫn đến xơ gan. Tuy nhiên, viêm gan tự miễn là bệnh rất hiếm gặp, tỉ lệ lưu hành bệnh khoảng 1.9/100 000.
Triệu chứng viêm gan cấp
Viêm gan cấp thường có những triệu chứng như mệt mỏi, ăn không tiêu, buồn nôn, có khi bị nôn, sốt. Sau nhiều ngày có thể xuất hiện vàng da, vàng mắt. Một số bệnh nhân bị viêm gan cấp do virus B có thể bị đau khớp, bị lú lẫn và hôn mê.
Những dấu hiệu nhận biết bệnh viêm gan
Viêm gan cấp tính có lây không?
Đặc tính lây lan của viêm gan cấp tính thường xảy ra ở nhóm viêm gan do virus và ký sinh trùng. Với mỗi loại viêm khác nhau thì con đường truyền nhiễm bệnh cũng khác nhau. Cụ thể:
- Bệnh viêm gan A thường lây qua đường tiêu hóa, từ phân người bệnh tới người lành, chẳng hạn qua thức ăn nhiễm bẩn.
- Bệnh viêm gan B thường lây trực tiếp từ người sang người qua đường máu (từ mẹ sang con khi mới sinh, tiếp máu; dùng chung kim chích, dụng cụ y khoa...); lây qua đường sinh lý (tinh dịch); chạm vào dịch tiết của người bệnh (mồ hôi, nước mắt…).
- Bệnh viêm gan C lây chủ yếu qua tiếp xúc trực tiếp với máu người bệnh (chung kim tiêm và thiết bị y tế, nhận hoặc tiếp máu từ người bệnh, chạy thận nhân tạo…).
- Bệnh viêm gan D vốn được phát triển từ viêm gan B nên có thể tránh lây nhiễm bằng cách không dùng chung bơm kim tiêm, bàn chải đánh răng,… giữ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
- Bệnh viêm gan E, cũng tương tự như viêm gan A, bệnh lây từ người sang người qua thức ăn và nước uống nhiễm vi khuẩn E. Bệnh dễ lây nhất qua phân. Tuy nhiên, so với viêm gan A, viêm gan E khó lây hơn. Đôi khi lây qua máu nhưng rất hiếm khi lây qua đường sinh lý.
Viêm gan B cấp tính là gì?
Viêm gan B cấp tính là tình trạng bệnh kéo dài ít hơn 6 tháng. Với dạng viêm gan này, hệ thống miễn dịch có thể diệt hết siêu vi B trong cơ thể, qua đó người bệnh có khả năng hồi phục hoàn toàn sau một khoảng thời gian.
Viêm gan B cấp tính nếu không chữa trị kịp thời sẽ chuyển sang thể mạn tính và gây hại cho gan
Phác đồ điều trị viêm gan cấp
Phác đồ điều trị viêm gan cấp sẽ bao gồm: Chữa trị bằng thuốc kháng virus hoặc kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch. Nếu thuốc kháng virus có khả năng tiêu diệt virus đang phát triển thì thuốc ức chế miễn dịch sẽ tăng sức đề kháng cho cơ thế chống lại các yếu tố gây bệnh.
Mục đích của phác đồ điều trị bệnh nhằm hạn chế sự lây lan của virus vào trong máu, làm giảm mức độ của bệnh. Việc này có ý nghĩa quan trọng giúp ngăn chặn khả năng gây xơ gan, ung thư gan. Đồng thời, loại bỏ hoàn toàn virus gây viêm gan cấp tính bên trong cơ thể.
- Phương pháp tự thân giúp tăng cường hệ miễn dịch bằng cách dùng một số loại thuốc giúp tăng hoạt động của chức năng gan theo chỉ định của bác sĩ.
- Phương pháp xung mạch với tần số thấp: Xem xét yếu tố xung mạch của tần số, kết hợp với nồng độ thuốc giúp tiêu diệt virus nhanh chóng. Liệu pháp này dựa trên dòng điện từ có thể kiểm soát được kênh ion của các tế bào, giúp tăng trao đổi hạt, ổn định hoạt động của gan.
- Phương pháp truyền máu ozone: Bác sĩ lấy 100ml máu bệnh nhân và 100ml khí oxi theo tỉ lệ 1: 1 rồi truyền ngược vào bên trong cơ thể. Hiệu quả là ức chế virus gây hại cho gan đồng thời thúc đẩy các kháng thể sản sinh nhanh chóng nhằm cải thiện chức năng gan.
Viêm gan mạn tính là gì?
Viêm gan mãn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm diễn ra trong thời gian trên 6 tháng. Viêm gan mãn tính thường là hậu quả của viêm gan cấp tính.
Nguyên nhân viêm gan mạn tính
Viêm gan mạn tính có thể xảy ra ở các trường hợp viêm gan virus (thường gặp là viêm gan B, C và phối hợp với D); viêm gan tự miễn, viêm gan do thuốc, viêm gan do rượu bia.
Triệu chứng viêm gan mạn tính
Ở viêm gan mãn tính, triệu chứng khởi đầu có thể biểu hiện những đợt rầm rộ như trong viêm gan cấp, phần còn lại thường có những triệu chứng âm thầm như mệt mỏi, cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, đau cơ, đau khớp hoặc nhiều lúc chỉ có cảm giác nhức mỏi thông thường làm bệnh nhân không nhận biết được.
Khi đã bước sang giai đoạn xơ gan, các biểu hiện viêm thường giảm dần, thay vào đó là các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan là nổi bật.
Viêm gan mạn tính có lây không?
Nếu là nguyên nhân do virus gây nên thì viêm gan mãn tính có tính lây lan. Quá trình lây lan của bệnh thường qua các con đường sau:
- Đường máu bao gồm các phương pháp tiếp máu; dùng chung kim chích, dụng cụ vệ sinh hoặc y khoa…
- Quan hệ tình dục: Không sử dụng các biện pháp phòng tránh khi quan hệ được xem là nguyên nhân gây viêm gan mạn tính.
- Từ mẹ sang con: virus viêm gan có thể lây sang trẻ nhỏ trong quá trình chuyển dạ
Bệnh viêm gan mạn tính có chữa được không?
Mạn tính là tình trạng bệnh tiến triển nặng từ cấp tính sang… “chung sống trọn đời” với người bệnh. Vì thế nếu nằm trong tình trạng mạn tính, người bệnh cần có biện pháp điều trị kịp thời tránh để bệnh tiến triển nặng và gây ra những biến chứng nguy hiểm như xơ gan, thậm chí ung thư gan.
Đây cũng là một mối lo ngày càng lớn cho xã hội, khi mà nguyên nhân của những bệnh mãn tính thường không rõ ràng, không thể tiêm ngừa bằng vắc xin và khó có thể khỏi được.
Viêm gan cấp và mạn loại nào nguy hiểm hơn?
Viêm gan cấp nặng có thể gây tử vong nhưng nếu qua giai đoạn cấp thì có thể khỏi bệnh hoàn toàn. Còn viêm gan mạn tính lại có thể kéo dài đến hết đời. Bệnh viêm gan mạn tính nguy hiểm ở chỗ có thể gây ra xơ gan, ung thư gan và cũng nguy hiểm đến tính mạng.
Các xét nghiệm viêm gan nên thực hiện
Gan có chứa rất nhiều loại men (enzyme) khác nhau để xúc tác các phản ứng chuyển hóa các chất trong cơ thể. Khi tế bào gan bị hủy hoại sẽ phóng thích các men này vào máu gây tăng men gan. Do vậy, kết quả xét nghiệm tăng men gan trong máu là dấu hiệu cho biết gan đang bị viêm và hoại tử tế bào gan (ALT, AST) cũng như bất thường về bài tiết mật ở gan (GGT, ALP).
Thực hiện các xét nghiệm giúp xác định nguyên nhân gây viêm gan·
Điều trị viêm gan mạn tính
Tuy nhiên, để biết rõ nguyên nhân gây viêm gan, cần tiến hành thêm một số xét nghiệm khác, bao gồm cả xét nghiệm viêm gan virus, để xem xét tình trạng gan cần làm thêm các chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, fibroscan). Những thông số đưa ra sẽ giúp bác sĩ tiên liệu và đưa ra phác đồ điều trị viêm gan phù hợp với từng cá nhân.
-
Hỗ trợ điều trị viêm gan virus
Đối với trường hợp viêm gan virus cấp, phần lớn bệnh nhân sẽ tự khỏi. Trong trường hợp viêm gan chuyển sang mãn tính, việc hỗ trợ điều trị sẽ trở nên khó khăn hơn và tùy từng thể bệnh. Trường hợp ở thể mang virus mãn tính không triệu chứng với nồng độ virus không cao thì chưa nên dùng thuốc hỗ trợ điều trị đặc hiệu. Nhưng bệnh nhân cần đi khám định kỳ mỗi 6 tháng để kiểm tra nồng độ virus và men gan từ đó kịp thời hỗ trợ điều trị khi bệnh tiến triển.
Những bệnh nhân viêm gan mạn tính thể hoạt động mới cần được hỗ trợ điều trị và/hoặc có tình trạng hoại tử tế bào gan cần được hỗ trợ điều trị. Mục đích hỗ trợ điều trị là làm ức chế sự nhân lên của virus đến mức thấp nhất, ổn định hoạt động của gan, bình thường hóa các enzyme (ổn định men gan), hỗ trợ ngăn chặn quá trình xơ hóa và ung thư gan và giúp tái tạo tế bào gan.
-
Hỗ trợ điều trị viêm gan do rượu bia
Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh gan do rượu bia. Việc điều trị chủ yếu là giảm nhẹ tổn thương.
Do đó, nếu đã được chẩn đoán là viêm gan do rượu, cần ngừng uống rượu. Việc ngừng uống rượu tuyệt đối trong giai đoạn này có thể giúp gan phục hồi. Đó là cách duy nhất để đảo ngược tổn thương gan và hỗ trợ ngăn chặn bệnh tiến triển.
Một chế độ ăn uống tốt, tăng cường vitamin và chất dinh dưỡng cũng có thể điều trị tình trạng viêm gan do rượu bia. Những người bị viêm gan do rượu nặng có thể xem xét hỗ trợ điều trị ngắn hạn với các loại thuốc để kiểm soát viêm gan.
-
Hỗ trợ điều trị viêm gan do thuốc và hóa chất
Khi phát hiện viêm gan do thuốc, cần dừng ngay các thuốc gây độc hại cho gan, kết hợp với hỗ trợ điều trị và chế độ ǎn uống hợp lý để tình trạng viêm gan thuyên giảm. Tuy nhiên, có một số trường hợp tổn thương gan diễn tiến rất nặng dẫn đến suy gan cấp, gây ảnh hưởng đến tính mạng, cần phải hỗ trợ điều trị phức tạp hơn thậm chí là ghép gan.
Cách phòng ngừa và dinh dưỡng cho người bị viêm gan cấp, mạn tính
Vi khuẩn, virus, rượu bia, thuốc, hóa chất độc hại… là những yếu tố tác động gây tổn thương gan. Do đó, bên cạnh việc hạn chế tiếp xúc với những yếu tố gây tổn thương gan, bạn cần chủ động thực hiện những biện pháp cụ thể để bảo vệ gan từ gốc, bao gồm:
Hỗ trợ phòng ngừa bệnh gan từ cơ chế bệnh sinh
Nghiên cứu đăng trên Tạp chí Chuyên ngành Độc chất của Đại học Oxford (Anh) cho thấy, khi các yếu tố độc hại như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm mốc, hóa chất độc hại… xâm nhập cơ thể, đi vào gan sẽ trực tiếp/gián tiếp kích hoạt tế bào Kupffer - một đại thực bào nằm ở xoang gan - hoạt động quá mức sẽ gây hại cho gan bằng cách tiết ra những chất gây viêm. Khi chất gây viêm được sản sinh quá nhiều sẽ gây tổn thương, thậm chí hủy hoại tế bào gan. Hậu quả là dẫn đến nhiều bệnh lý gan nguy hiểm như gan nhiễm mỡ, viêm gan, xơ gan hay thậm chí ung thư gan.
Do đó, phòng ngừa và hỗ trợ điều trị bệnh gan tận gốc, cần phải kiểm soát hoạt động của tế bào Kupffer, ngăn chặn từ đầu việc sản sinh các chất gây viêm, chủ động chống độc, bảo vệ gan.
“Nghiên cứu tại Nhật Bản và Đức cho thấy, sử dụng tinh chất Wasabia và S. Marianum (có trong Hewel) giúp kiểm soát tế bào Kupffer không hoạt động quá mức, qua đó giảm trên 50% các chất gây viêm như TNF-α, TGF-β, Interleukin… Từ đó làm giảm quá trình viêm và tổn thương gan, ngăn ngừa gan xơ hóa. Bên cạnh đó, Wasabia và S. Marianum còn giúp tăng gấp 3 lần Nrf2 - yếu tố bảo vệ cơ thể vô cùng quan trọng - chỉ sau 6 giờ, tăng cường khả năng chống độc, bảo vệ gan và tái tạo các tế bào gan bị hư hại”.
Dinh dưỡng khoa học, sử dụng thuốc đúng cách đề phòng viêm gan
Chế độ dinh dưỡng khoa học với việc cung cấp cho cơ thể đầy đủ và cân đối các dưỡng chất cần thiết là cách giúp nâng cao sức khỏe tổng trạng, tăng sức đề kháng và hỗ trợ đề phòng bệnh tật trong đó có các bệnh về gan. Cụ thể:
Dùng thuốc không theo chỉ định về cách dùng và liều lượng chính là nguyên nhân gây viêm gan
- Cần đa dạng các nhóm thực phẩm như rau, củ, quả, ngũ cốc, sữa và chế phẩm từ sữa, thịt cá và trứng. Để gan hoạt động tốt, bạn nên bổ sung các loại thức ăn chứa vitamin (gồm vitamin A, C, B1, B2, B6, B12 và E) và khoáng chất (như Acetate, Calcium, Ascorbate, Niacin, Pantothenic Acid, Selenium, Taurine…).
- Không ăn quá nhiều các món ăn được chế biến sẵn, nhiều dầu mỡ. Hạn chế ăn muối, không dùng quá 5gr muối mỗi ngày.
- Chọn nguồn thực phẩm chất lượng, có nguồn gốc rõ ràng, bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm.
- Không nên uống rượu bia hoặc giới hạn không uống quá 2 đơn vị cồn/ ngày và không quá 4 đơn vị cồn trong một lần uống. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một đơn vị cồn bằng 10gr cồn nguyên chất, tương đương với 3/4 chai bia, 100ml rượu vang, 330ml bia hơi hoặc 30ml rượu mạnh.
- Cần thận trọng khi sử dụng tất cả các loại thuốc và sử dụng theo chỉ định của bác sĩ. Nếu đang mắc một số bệnh lý về gan, bạn càng cẩn trọng hơn khi dùng thuốc kể cả các loại thuốc Nam, Đông y… Đối với những bệnh nhân phải sử dụng lâu dài các loại thuốc hỗ trợ điều trị nội khoa (thuốc hỗ trợ điều trị lao, thuốc an thần, thuốc hạ mỡ máu, thuốc hỗ trợ điều trị đái tháo đường, thuốc huyết áp…) cần có sự theo dõi của các chuyên gia và có những biện pháp bảo vệ gan đúng cách.
Để chặn đứng nguy cơ mắc các bệnh về gan, bên cạnh việc thực hiện các biện pháp phòng chống trên, việc chủ động tiêm ngừa vắc xin phòng bệnh viêm gan cũng là cách bạn “chặn cửa” không cho viêm gan ghé thăm.
Tiêm phòng là phương pháp phòng ngừa viêm gan virus hiệu quả nhất (Ảnh cung cấp: Hệ thống Tiêm chủng Trẻ em & Người lớn VNVC)
Bảo Long
 |
 |
Nguy cơ ung thư gan từ những loại thực phẩm quen thuộc
Ít ai biết rằng, những món ăn yêu thích hàng ngày cũng có thể trở thành tác nhân hàng đầu gây tổn thương, hủy hoại các tế bào gan, thậm chí dẫn đến ung thư gan.
Chi tiết
Ăn nhiều thực phẩm và đồ uống ngọt dễ bị bệnh gan nhiễm mỡ
Thèm ngọt là một trong những nhu cầu tự nhiên của cơ thể để củng cố năng lượng, nhưng lại là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh lý nguy hiểm, không chỉ béo phì, tiểu đường, tim mạch... ăn...
Chi tiết
Cẩn trọng khi dùng thức ăn nhanh, măng tươi và rau sống
Là cơ quan nội tạng đơn lớn nhất trong cơ thể, gan nằm ở góc phần tư trên - bên phải vùng bụng. Nhiệm vụ của gan là loại bỏ độc tố khỏi cơ thể, xử lý các chất dinh dưỡng và giúp điều...
Chi tiết
Ăn gan bổ gan có phải là quan niệm đúng?
Theo quan niệm dân gian, “Ăn gì bổ nấy” như ăn óc thì bổ óc, ăn tim bổ tim, ăn thận bổ thận, ăn gan bổ gan… nên nhiều người cứ thấy có triệu chứng như ăn khó tiêu, mệt mỏi, chướng...
Chi tiết
Thanh lọc cơ thể, xông hơi có phải là cách thải độc?
Trong điều kiện sống phải tiếp xúc và dung nạp quá nhiều những chất độc hại như hiện nay, nhiều người mong muốn tăng cường thải độc cho cơ thể nên áp dụng một số cách như nhịn ăn, thanh...
Chi tiết
CÓ THỂ BẠN ĐANG CẦN THÔNG TIN VỀ
HEWEL - Tăng cường giải độc,
chống độc, bảo vệ gan
HEWEL - Tăng cường giải độc,
chống độc, bảo vệ gan
Tinh chất Wasabia và S.Marianum thiên nhiên được chứng minh có tác dụng kiểm soát tế bào Kupffer, tăng cường quá trình giải độc, chống độc, tăng sức đề kháng cho gan.
Các chuyên gia giải đáp những thắc mắc về nguyên nhân, triệu chứng, nguy cơ của các bệnh lý gan. Đồng thời, tư vấn cách phòng và cải thiện các bệnh về gan một cách khoa học và hiệu quả.
